Formulir Rekam Medis dan Register Rumah Sakit

5.1 Formulir Rekam Medis 5.1.1 Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah adalah sumber data yang menjadi dasar pengukuran kualitas pelayanan yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, tindakan dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien. 5.1.2 Pengertian Formulir Rekam Medis Formulir rekam medis adalah formulir yang berisikan tentang identitas pasien, tindakan medis dan pengobatan yang diberikan petugas pelayanan kesehatan pada saat pertama kali pasien berobat dan pada saat kunjungan berikutnya. 5.1.3 Jenis Formulir Rekam Medis Menurut peraturan menteri kesehatan RI no.269/Menkes/Per/III/2008 BAB II Pasal 3, ada 3 jenis formulir rekam medis, yaitu : 1. Formulir rekam medis rawat jalan a. Pengertian formulir rawat jalan Formulir rawat jalan adalah formulir yang berisikan tentang identitas pasien, tindakan dan pengobatan yang tidak memerlukan rawatan inap pelayanan kesehatan. Formulir rekam medis rawat jalan memuat tentang : • Identitas pasien • Tanggal dan waktu • Hasil anamnesa (sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit) • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik • Diagnosa • Rencana pelaksanaan • Tindakan dan pengobatan • Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien • Khusus untuk pasien gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik • Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Formulir rekam medis rawat inap Pengertian Formulir rawat inap Formulir rawat inap adalah formulir yang berisikan tentang identitas pasien, tindakan dan pengobatan yang memerlukan rawatan khusus pelayanan kesehatan. Formulir rekam medis rawat inap memuat tentang : • Identitas pasien • Tanggal dan waktu • Hasil anamnesa (sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit) • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik • Diagnosa • Rencana pelaksanaan • Tindakan persetujuan bila diperlukan • Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan • Ringkasan pulang • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu memberikan pelayanan kesehatan • Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu • Khusus untuk pasien gigi dilengkapi dengan ontogram klinik 3. Formulir rekam medis IGD Pengertian formulir IGD Formulir IGD adalah formulir yang diberikan kepada pasien gawat darurat yang berisikan tentang identitas pasien,nama dan alamat penanggung jawab, tindakan dan pengobatan yang memerlukan perawatan khusus dan tindakan yang lebih cepat dari pasien rawat inap. Formulir rekam medis IGD memuat tentang : • Identitas pasien • Kondisi saat pasien tiba di prasarana pelayanan kesehatan • Identitas pengantar pasien • Tanggal dan waktu • Hasil anamnesa (sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit) • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang • Diagnosa • Pengobatan dan tindakan • Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana tindakan lanjut • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu • Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Selama kami PKL di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh formulir rekam medis sudah sesuai dengan peraturan menteri kesehatan RI no. 269 tahun 2008 BAB II pasal 3. Jenis-jenis formulir di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh, yaitu : 1. Formulir rawat jalan memuat tentang : • Nama pasien • Tanggal lahir • Pendidikan • Pekerjaan • Alamat lengkap • Status perkawinan • Agama • Jenis kelamin • Nomor RM • Nama ayah/ibu • Penanggung jawab atau nama keluarga • Tanggal • Berat • Tinggi • Anamnesa • Pemeriksaan fisik/diagnosa singkat • Pemeriksaan dokter dan pengobatan 2. Formulir rawat inap memuat tentang :  10 formulir dasar yang harus diisi : 1. Lembaran ringkasan masuk dan keluar (RM-1) • Nama pasien • Tanggal lahir • Pendidikan • Pekerjaan • Alamat lengkap • Status perkawinan • No. RM • Agama • Jenis kelamin • Cara masuk dikirim oleh • Asuransi • Nama penanggung jawab • Nama atau alamat keluarga terdekat • Tanggal masuk • Jam masuk • Tanggal keluar • Jam keluar • Ruangan dan kelas • Diagnosa masuk • Diagnosa akhir (utama dan komplikasi) • Penyebab luar • Keadaan luar • Tindakan operasi • Cara keluar • Nama dan tangan dokter yang merawat 2. Lembaran ringkasan keluar atau resume (RM-2) • Nama • Umur • Jenis kelamin • Suku bangsa • Agama • No. RM • PAV/kelas • Tanggal masuk • Tanggal keluar • Dokter • Diagnosa waktu masuk dirawat • Diagnosa akhir • Operasi • Ringkasan riwayat pnemuan fisik penting • Riwayat pemeriksaan fisik • Hasil laboraturium, rontgen dan konsultasi • Perkembangan selama perawatan • Keadaan pasien pengobatan • Kesimpulan • Tanggal • Tanda tangan dokter 3. Lembaran anamnesa (RM-3) • Nama • Umur • Jenis kelamin • Nomor • Tanggal • PAV • Kelas • Isi anamnesa • Pemeriksaan fisik • Diagnosa • Pengobatan • Tanda tangan dokter 4. Lembaran perjalanan perkembangan penyakit (RM-4) • Nama • Umur • Jenis kelamin • No. RM • Tanggal • PAV • Tanggal atau jam • Perjalanan penyakit • Permintaan dan pengbatan • Tanda tangan dokter 5. Lembaran grafik (RM-5) • Nama • Umur • Jenis kelamin • Nomor catatan medis • Bangsal • Grafik • Tanggal 6. Lembaran daftar pemberian obat (RM-6) • Nama • Umur • Jenis kelamin • Nomor catatan medis • Bangsal • Tanggal • Jam • Dosis obat diminum • Obat injeksi 7. Lembaran hasil pemeriksaan laboraturium (RM-7) • Nama • Umur • Jenis kelamin • Tanggal • Nomor • PAV • Kelas Jika ada hasil labor pasien, ditempelkan di lembaran hasil pemeriksaan labor. 8. Lembaran rencana keperawatan (RM-8) • Nama • Nomor RM • Diagnosa • Nomor • Tanggal • Diagnosa perawat • Tujuan • Rencana tindakan • keterangan 9. Lembaran catatan perkembangan keperawatan (RM-9) • Nama • Nomor RM • Diagnosa medis • Tanggal • Nomor • Diagnosa perawat • Implementasi • Evaluasi • Nama dan tanda tangan perawat 10. Lembaran resume keperawatan (RM-10) • Nama • Umur • Nomor register • Ruangan • Masalah awal keperawatan • Masalah akhir keperawatan • Nama dan tanda tangan perawat Formulir yang ditambahkan untuk pasien rawat inap, apabila diperlukan : 1. Lembaran laporan operasi 2. Lembaran laporan Anastesi 3. Lembaran informet concent (persetujuan tindakan medis) 4. Lembaran konsultasi 5. Lembaran identifikasi bayi 6. Lembaran pendokumentasian kebidanan (ganti dengan RM 8 dan 9, khusus mawar) 7. Lembaran perinatologi 8. Lembaran persetujuan rawat inap 9. Lembaran penolakan rawat inap 10. Lembaran pernyataan pulang paksa 3. Formulir IGD memuat tentang : • Identitas pasien • Jam masuk • Nama keluarga • Anamnesa • Keluhan utama • Riwayat penyakit sekarang • Pemeriksaan fisik • Status general • Pemeriksaan penunjang • Diagnosa kerja • Pengobatan • Nama dan tanda tangan dokter 5.2 Register Rumah Sakit 5.2.1 Pengertian Register Register rumah sakit adalah berkas yang berisikan sumber data utama dari kegiatan rumah sakit yang memerlukan pendokumentasian tentang segala informasi medis pasien. Jenis buku register menurut Dirjen Yanmed Depkes 1994 1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (reg1) 2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (reg2) 3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (reg3) 4. Buku register pelayanan pasien rawat inap (reg4) 5. Buku register pembedahan (reg5) 6. Buku register persalinan atau abortus (reg6) 7. Buku register tindakan/terapi/diagnostik (reg7) 8. Buku register penerimaan specimen pasien (reg8) 9. Buku register pemeriksaan laboratorium (reg9) 10. Buku register rujukan Dokter ahli (reg10) 11. Buku register kunjungan RS (reg11) Disetiap bagian pelayanan di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh memiliki semua register yang sesuai dengan peraturan Dirjen Yanmed Depkes 1994 tetapi, selama kami PKL di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh kami hanya melakukan satu jenis Register yaitu: 1. Register rawat jalan Register pendaftaran rawat jalan di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh menggunakan komputerisasi. Register rawat jalan di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh ada 2 bagian, yaitu : a. Pasien baru b. Pasien lama Memuat tentang : • Tanggal • No • Rekam Medis • Nama Pasien • Alamat Pasien • Jenis Kelamin ( L/P) • Pengunjung (Baru/lama) • Cara Pembayaran :  Asuransi Kesehatan  Asuransi Lain  Bayar Sendiri  Keringanan : • Dispensasi • Tidak Mampu  Gratis : • Dispensasi • Tidak Mampu • Keterangan